頭痛の種類

• 一次性頭痛
• 二次性頭痛
• 後頭神経痛

一次性頭痛

頭痛の８割以上はこちらに分類されるもので、画像検査をしても脳そのものには痛みの原因は見当たりません。片頭痛・筋緊張性頭痛・群発頭痛がこちらに相当します。
これらは合併したり加齢とともに割合が変わってきたりもします。診察によって頭痛の分類を行い、その方に必要と思われる生活指導、投薬を行っていきます。

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二次性頭痛

脳を含め何らかの病気が原因による頭痛です。脳卒中（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血といった急性の脳血管障害）、けがによるもの、眼科、耳鼻科疾患などがあります。
中には重大で緊急性を要することがありますので、ためらわずに受診、検査が必要です。
脳卒中の可能性がある症状として頭痛以外に以下の症状があります。頭痛に以下の症状が合併する場合はすぐに当院を受診してください。時間外の場合は救急病院受診が必要です。

• 急にしゃべりづらくなった
• 急に体の片側が動かしにくくなった
• 急にものが二重に見えるようになった
• 急に片側の眼が暗く見えなくなりすぐに改善した
• 急にめまい感がして話しづらい
• 急に片側の顔、手足の感覚がおかしい

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後頭神経痛

国際頭痛分類上は一次にも二次にも属さない、第三の頭痛と言われます。イメージとしては一次性頭痛の筋緊張性頭痛に近いもので脳そのものの異常ではありません。
症状説明と必要の応じた投薬を行います。

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一次性頭痛

片頭痛

• 片側のことも両側のこともある
• ズキンズキン、脈打つような、拍動性の痛み
• 頭痛が始まる前に、キラキラ、ギザギザした光が見える（閃輝暗点）といった前兆が伴うことがある
• 吐き気、嘔吐、眠気を伴う
• 光や音、匂いに過敏になる
• 痛みのピークでは暗い部屋でじっとしていたくなる。休みたい。
• ４－７２時間持続する

原因として、個性、遺伝、女性ホルモン、低気圧や気圧の変動、疲労、寝不足、運動、食事（ワイン、チーズ、チョコレート、刺激物など）が挙げられます。
片頭痛の原因は完全には解明されていませんが、最近、頭部や顔の感覚を感じる神経である三叉神経からCGRPという炎症物質が放出され、脳を覆っている硬膜に血管拡張や炎症を引き起こすことが原因の１つであることが解明されています。実際にこのCGRPという物質を抑える注射薬が片頭痛を劇的に抑える効果があることから片頭痛治療に大きな進歩をもたらしています。

治療
薬の内服治療と生活指導、個性に応じた頭痛を起こしやすい環境を避けることが重要です。
頻度が多くない、軽度の片頭痛では頭痛が起こってきたときに頓服的に早めに薬を飲むことで軽減できます。服用のタイミングも重要です。通常の鎮痛薬で充分な効果が出ないタイプでは、病院で処方するトリプタン製剤の頓服を指導します。タイミングよく飲めないケースでは最近の薬にジタン系（レイボー）も使用できるようになりました。
これらの頓服の回数が週に数回あるケースでは片頭痛予防薬を毎日服用して予防する方法もあります。
これまでの方法では充分に生活の質が改善できないケースでは、最近登場した抗CGRP抗体という注射薬を使用できるようになりました。この製剤にて片頭痛の治療が大きく進歩しました。抗CGRP抗体の注射薬の使用は高価な薬剤であることもあり最後の砦的な扱いで始まりましたが、最近では片頭痛が慢性化する前の反復性片頭痛の段階で生活の質を悪化させている度合いに応じて早期に開始することも提唱されつつあります。

CGRP関連片頭痛治療薬
①ガルカネズマブ（エムガルティー）
②フレスネズマブ（アジョビ）
③エレヌマブ（アイモビーク）

いずれも１ヶ月に１回投与する注射薬です。来院して行います。効果を見ながら在宅自己注射への切り替え、アジョビについては３ヶ月に１回投与、の選択肢もあります。

筋緊張性頭痛

頭重感、締め付け感、後頭部や頭頂部の違和感といった特徴があります。軽度なものから中等度のものまで様々です。基本的に吐き気は伴わず、動いても悪化しません。精神的ストレス、頸部や肩の緊張状態、首や頸部のこり（血行不良）、睡眠不足、疲労や不安からくる自律神経の乱れ、などが原因となります。最近では長時間のスマートフォンやパソコン作業などでの首の前屈姿勢が長時間に及ぶことなどは原因となり得ます。これらは自然と起きている生活習慣に起因していることが多く、早期の生活習慣改善が望まれます。頚椎症といった脊椎疾患が合併していることもあります。最近では高齢者の不安神経症、うつ状態が原因と考えられるケースも珍しくないと感じます。

治療
頸部の筋緊張を和らげ、精神的ストレスを解消し、頸部、肩の血行不良を改善させる生活指導を行います。体操、入浴、食事で体を温め充分に睡眠をとることが効果的です。頚椎症や他疾患の合併が考えられる場合は一緒に精査し必要な治療を進めます。患者様１人１人で抱える状況は様々であり問診や神経症状から診断し生活指導をします。生活習慣や身体機能の改善といった指導は必須ですが、これだけでは充分ではないケースも往々に見られます。投薬としては、鎮痛剤、漢方薬等の処方を検討します。これらの投薬が効果的であれば問題ありませんが、精神的ストレスが強い状態や、不安神経症の合併を考える場合は、少量の抗うつ薬等を使用してしばらく経過を見ることで随分解消されることもあります。特に中高年では少量の抗うつ薬を旨く調節することで改善に向かうことをよく経験します。

群発頭痛

中年以降の男性に多いという特徴があります。片方の眼の周囲、前額部、こめかみなどがえぐられるような激しい痛み、目の充血、鼻汁、涙が流れるほど痛み、があり嘔気、嘔吐も伴います。1回の頭痛発作は１５分から３時間ほどで、数ヶ月間繰り返されるように続くことから群発頭痛という名前が付けられています。激しさでは片頭痛より強く、むしろじっとしていらない、叫びたいほどの痛みです。喫煙、アルコールの多飲、ストレス、睡眠不足が原因で、生活習慣病の合併していることも多いです。ヘビースモーカーに多いなどの特徴があります。

治療
禁煙、禁酒といった生活習慣改善が重要で、職場や周囲の人に群発頭痛であることを理解してもらう事が必要です。加えて生活習慣病の治療、ストレスを解消する方向の指導、充分な睡眠等を指導します。投薬としては片頭痛で使用するトリプタン製剤が効果的です。とにかく強い痛みの場合はトリプタン製剤の点鼻薬、注射薬もあります。群発頭痛を起こしにくくする予防薬として抗不整脈薬を使用することもあります。

二次性頭痛

何らかの病気が原因で引き起こされる頭痛です。脳卒中（脳出血・脳梗塞・くも膜下出血といった急性の脳血管障害）、外傷性頭蓋内血腫、急性椎骨動脈解離、髄膜炎、脳腫瘍など重大な疾患のこともあります。頭部頚部の外傷、外傷後頚部症候群（むちうち症）などのけがに起因するもの、可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）、側頭動脈炎といった脳血管に由来するもの、低髄液圧症候群（外傷後、腰椎穿刺後などの医原性、他原因不明なもの）、副鼻腔炎といった耳鼻科領域、眼科領域、帯状疱疹後神経痛、感染症といった脳以外の疾患のこともあります。一次性頭痛で鎮痛薬を飲み過ぎている状態で改善しなくなっている薬物乱用頭痛も二次性頭痛に分類されます。
二次性頭痛は全てが怖い頭痛ではありませんが、生命に関わる疾患があることからやはり早期の発見、治療が重要です。万一、緊急入院を要する疾患と診断された場合は、関連施設を含め対応可能な病院への紹介、搬送となります。

後頭神経痛

頭蓋骨より上、頭皮の感覚をつかさどる後頭神経の炎症によるものです。首の付け根や後頭部、頭頂部、耳の後ろなど、片側で針を刺されたような、突然ズキンとくるような、ビリビリ電気が走るような痛みといった訴えです。ブラシで髪をといたりしてもおこるなどもあります。痛みではなく、この部位での感覚がない、しびれる、といった訴えもあります。痛みの場合は数秒から数分で治ることが繰り返され、多くは数日から数週で改善します。

治療
投薬がなくても自然軽快します。痛みが強い場合は鎮痛薬を処方します。ただ鎮痛薬で効果を示さず不快な痛みや不安が強い場合は、合併する筋緊張の症状や不安感を解消する方向で筋弛緩薬や抗うつ薬を処方します。神経修復を促すビタミンB12等を内服しながら自然軽快を待つ場合もあります。
片側の神経に沿った痛みでは、後で皮疹が合併するケースがあります。これらは帯状疱疹による神経痛と考えられます。皮疹が起こる前はわかりにくいのですが、帯状疱疹を疑う場合は早期にそれに準じた抗ウィルス薬を開始します。当院では皮膚科専門医がいますので皮膚科診察も行います。

薬剤乱用頭痛（MOH: Medication Overdose Headache）

一次性頭痛の患者さんがNsaids(ロキソニンやボルタレン)といった非ステロイド性抗炎症薬を内服しても改善せず繰り返し飲み過ぎることで誘発される薬物乱用による頭痛です。
１か月の半分以上、鎮痛薬を３ヶ月以上内服している状態です。鎮痛薬を中止し、生活指導を行い、漢方薬や抗うつ薬といった処方を検討します。
日頃からこの薬剤乱用頭痛を発症させないように、頭痛の内服指導を行っていきます。